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Richiedi
la tua parrucca

La nostra Associazione di volontariato, in virtù della propria vocazione, opera senza alcun fine di lucro.

I costi derivanti dal conferimento delle parrucche vengono sopportati interamente da Un Angelo per Capello grazie a donazioni economiche di benefattori.

Come richiedere la parrucca

La nostra Associazione valuta attentamente le istanze che di volta in volta pervengono. Al fine di destinare i nostri sforzi a persone realmente bisognose è necessario effettuare
una richiesta, allegando una opportuna documentazione e specificando le generalità del beneficiario.

Contatto

la richiesta deve pervenire direttamente o dal paziente o, se quest'ultimo fosse impossibilitato, da un suo parente diretto

Documentazione

Occorre fornire un'apposita documentazione che attesti la presenza della patologia neoplastica e il trattamento chemioterapico adottato. Tale documentazione può essere redatta dal Presidio Ospedaliero (es. lettera di dimissione, ultima visita,...) o direttamente dal proprio MMG (Medico di Medica Generale o di Famiglia).

Beneficiario

A completamento della richiesta occorre fornire le generalità del beneficiario, copia dei propri documenti d'Identità (in corso di validità), Codice Fiscale e le istanze di Richiesta e Modulo Privacy debitamente compilate e firmate dal paziente.

Per richiedere una parrucca per te o per un tuo familiare scarica:
MODULO RICHIESTA PARRUCCA
MODULO PRIVACY
Compilali, firmali e allega i documenti per completare la pratica.

Modulo di contatto

COMPILA l’apposito modulo di contatto sottostante per inoltrarci la tua documentazione. Ti ricontatteremo per darti conferma dell’avvenuta ricezione e per stabilire insieme a te le modalità di conferimento ed eventuale spedizione della parrucca.
NB: in caso di malfunzionamento del form puoi altresì spedire tutta la documentazione, in formato digitale, all’indirizzo e-mail richiediparrucca@unangelopercapello.it.

Invia le documentazione richiesta per la pratica di conferimento della parrucca (fino ad un max di n. 5 foto | max. 5mb per documento| Formati file supportati: .gif, .png, .jpg, .gpeg, .zip. Per allegare più documenti, ti invitiamo a creare un archivio .zip.





Finalità di trattamento*
Acconsento a che lo Staff dell'iniziativa "Un Angelo per Capello" utilizzi i miei recapiti, anche telefonici e di posta elettronica, per l'invio di comunicazioni ed informazioni di carattere esclusivamente collegato all'iniziativa "Un Angelo per Capello".

SiNo

Accettazione condizioni e requisiti*
Dichiaro di aver letto ed accetto le condizioni e requisiti di donazione e le finalità del progetto. Ai sensi del D.Lgs del 30/06/2003 n. 196 sulla privacy autorizzo lo Staff dell'iniziativa "Un Angelo per Capello" all'utilizzo dei miei dati per le sole finalità legate al progetto in questione, ad esclusione di qualsiasi altro uso, ivi compreso quello commerciale.

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Dichiarazione stato di dificoltà economica*
Con la presente dichiaro di versare in condizioni economiche tali da richiedere l'intervento gratuito dell'associazione "Un Angelo per Capello" in ottemperanza alle condizioni previste dal Progetto.

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